ASUHAN
KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA Ny. M.H
DI
DESA KAPATARAN I JAGA V
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 29 April 2014 Jam 04.30
1.
Profil Klien
a.
Data Demografi
Nama : Ny
L.K
Status Lahir : Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kr.
Protestan
Suku : Minahasa
Pendidikan : SD
Pekerjaan Sebelumnya : IRT
Pekerjaan Saat ini : Tidak
ada
Keluarga Terdekat : Ari Puko (suami)
b.
Data Geografi
1)
Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir karena ayah
dan ibu klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa
Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari
keramaian kota (pusat kota), rumah
klien terletak 300 m dari jalan raya.
2)
Jarak Dengan Pelayanan
Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu
puskesmas Seretan yang berjarak 7 km dari tempat tinggal klien.
2.
Riwayat Psikososial
a.
Lingkungan tempat tinggal
1)
Perumahan
-
Kebutuhan rasa aman : terpenuhi,
merasa nyaman dengan lingkungan rumahnya
-
Kebutuhan Mobilitas : Terpenuhi,
tapi mengalami keterbatasan karena nyeri dan bengkak pada kaki kanan
-
Kemudahan dikamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah sebelah
dan jalan ke wc banyak batu dan lubang, wc juga licin.
-
Adakah teman sekamar : Ada
(suaminya Bpk. P. K)
-
Jarak dengan keluarga terdekat
: + 10m
-
Hubungan dengan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik
karena tetangga klien merupakan keluarga dari klien juga.
2)
Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
-
Posyandu : Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama ± 7 bulan lalu
-
Rekreasi : klien
sering menyendiri di dapur
-
Kebaktian : ± 1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien
mengikuti ibadah kolom.
-
TV/radio : Menonton TV bersama keluarga
b.
Status ekonomi
1)
Sumber dana dari
suami yang bekerja sebagai petani
2)
Penggunaan : Untuk kebutuhan
sehari-hari
c.
Pekerjaan/kegiatan
1)
Yang lalu : Sebagai
IRT
2)
Sekarang : IRT
3)
Aktifitas sehari-hari : bangun
tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK, berpakaian,
memasak, menonton tv.
4)
Kepuasan dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/
aktivitasnya
3.
Profil Keluarga
a.
Keadaan keluarga
1)
Tipe keluarga : Nuclear Family (Keluaga Inti)
2)
Status keluarga : Kawin
3)
Hubungan dengan anggota
keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling menjaga
satu sama lain terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh klien.
4)
Status kesehatan : Klien
merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada kaki
sehingga mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b.
Hubungan dengan keluarga
1)
Kepuasaan hubungan dengan
keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami dan
anak-anak klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi
ketika klien sedang dalam keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran
masing-masing dengan baik.
4.
Riwayat Kesehatan
a.
Status kesehatan
1)
Persepsi terhadap kesehatan
-
Sekarang : jika sakit ingin
berobat dan yakin akan sembuh
-
Yang lalu : jika sakit berobat
dan yakin akan sembuh
2)
Status kesehatan masa lalu
-
Penyakit menular : Tidak ada
-
Perawatan di rumah sakit :
klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam Ratulangi Tondano pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.
-
Kecelakaan termasuk jatuh :
Klien
pernah jatuh saat berjalan keluar
rumah untuk mengambil bahan dapur untuk memasak, kejadian jjatuh terjadi pada ± 2 bulan lalu.
-
Alergi obat : tidak ada
-
Masalah kesehatan lainnya :
klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan, tegang pada leher.
b.
Faktor resiko terjadinya
masalah kesehatan
1)
Merokok
Masa lalu : Tidak pernah
Sekarang : Tidak pernah
2)
Minum kopi/teh : sering minum kopi
3)
Penggunaan obat-obatan
-
Berdasarkan resep : tidak (membeli di warung)
-
Adiksi obat : tidak ada
-
Lain-lain : -
c.
Kegiatan peningkatan kesehatan
1)
Pemeriksaan kesehatan : tidak
pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama ± 7 bulan lalu.
2)
Pola Aktivitas
a)
Tertarik dengan aktivitas : Klien
tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan bengkak
pada kaki
b)
Mengikuti program latihan : Tidak
c)
Penggunaan waktu senggang : menyendiri
di dapur atau menonton tv.
d)
Kepuasaan terhadap kemandirian
: klien puas dengan kemandiriannya
e)
Pola aktivitas selama 24 jam :
Bangun pagi ® merapikan tempat tidur/kamar® sarapan ® mandi ® BAB/BAK ® Rekreasi
(menonton tv)àmemasak® makan/minum bersama keluarga ® tidur siang ® rekreasi
® makan malam ® tidur
f)
Tingkat kemandirian : Tingkat O
: mandiri
g)
Oksigenasi
1)
Efek aktivitas terhadap pernapasan
: tidak ada
2)
Masalah gangguan pernafasan :
tidak ada
3)
Alat bantu pernafasan : tidak
ada
4)
Batuk/Sputum : tidak ada
5)
Obat-obatan : tidak ada
h)
Mobilisasi
1)
Berjalan : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena
nyeri dan bengkak
2)
Alat bantu berjalan : tongkat
(tapi kadang-kadang saja dipakai
3)
Alat bantu persendian :
-
Saat bergerak/istirahat :
tongkat
-
Faktor yang mempengaruhi
ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan
i)
Fasilitas lingkungan tempat
tinggal untuk beraktivitas cukup
j)
Kebutuhan dasar
1)
Pola aktivitas dan tidur
a)
Jumlah jam tidur malam :
22.00-04.30 (5 ½ jam)
b)
Frekuensi bangun malam hari : 5
x (saat nyeri dan BAK)
c)
Kenyamanan saat bangun tidur :
ya , merasa nyaman
d)
Bantuan untuk bangun : tidak
ada
e)
Penerangan : cukup
2)
Imobilitas
a)
Tingkat imobilitas : ada
b)
Penyebab : kaki kanan bengkak,
bengkok (struktur mengalami gangguan), dan nyeri
c)
Aktif dan pasif selama
mobilisasi : aktif
3)
Nutrisi
a)
Jumlah makan yang dikonsumsi
sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang dan 1 piring yang dihabiskan,
terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-kadang
b)
Sayur / buah : sayur 2 x/ hari,
buah kadang-kadang
c)
Kebiasaan makan : sendiri
d)
Vitamin dan mineral : cukup
dalam makanan
e)
Intake cairan : 4 gelas/hari
f)
Perubahan rasa : tidak ada
g)
Perubahan berat badan : tidak
ada
4)
Eliminasi
a)
BAK : 7 x/hari
b)
BAB : 1 x/hari
5)
Perlindungan diri
a)
Respon terhadap suhu/lingkungan
: Klien masih dapat merasakan panas pada sianghari dan dingin pada malam hari
Penanggulangan :
-
Kalau dingin pada malam hari,
klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur menggunakan selimut
-
Klien tidak pernah keluar dari
wisma
b)
Perlindungan perawatan kulit :
tidak ada
c)
Perawatan kulit : pada waktu
mandi
d)
Perawatan rambut : 1 minggu 2 x
mencuci rambut
6)
Fungsi sensorik pendengaran
a)
Masalah : Tidak ada
b)
Alat bantu : Tidak ada
7)
Fungsi sensorik penglihatan
a)
Masalah : tidak ada, visus :
5/6
b)
Alat bantu : tidak ada
8)
Fungsi sensorik perabaan
a)
Adekuat : Adekuat
b)
Sensivitas terhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus
9)
Fungsi sensorik penciuman
a)
Adekuat : ya
b)
Respon terhadap debu : Tidak alergi
c)
Alergi : tidak ada
10)
Fungsi sensorik perasa
a)
Adekuat terhadap manis/asin :
adekuat
b)
Perawatan mulut : kumur-kumur dan
gosok gigi waktu mandi
c)
Penggunaan alat bantu makan :
tidak ada
11)
Status mental
a)
Kognitif : Klien dapat berhitung 1 –
20, daya pikir menurun, memori jangka panjang dan pendek berkurang
b)
Mood (suasana hati) : senang
meskipun memikirkan penyakit
c)
Pola komunikasi : baik,
Kooperatif
d)
Self body image : klien
mengatakan puas dan masih measa berguna
e)
Seksualitas
-
Persepsi terhadap jenis kelamin
: klien mengatakan bangga sebagai perempuan
-
Hubungan dengan teman sejenis :
akrab, harmonis
5.
Pengkajian Fisik
a.
Keadaan umum pasien : Cukup
b.
Ukuran tubuh : TB : 52 cm
BB
: 49 kg
c.
Tanda-tanda vital
TD :
240 / 110 mmHg
N :
88x/menit
R :
20 x/menit
d.
Status mental : kesadaran :
Compos mentis
e.
Sensitivitas kulit : klien
masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi pada kulit
f.
Kepala/leher : rambut beruban,
dan tersebar rata dan terurai sampai leher. Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis
g.
Penglihatan/mata : simetris
kiri kanan, konjungtiva tidak anemis
visus : 5/6
h.
Pendengaran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada
serumen
i.
Hidung/penciuman, tidak ada
sekret, ada silia, nasal septum ditengah
j.
Mulut : gigi tinggal 2.
kebersihan mulut : kotor
k.
Bunyi dada dan pernafasan :
tidak mengalami gangguan
l.
Abdomen : datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m.
Anus : tidak ada hemorhoid
n.
Pembuluh darah perifer : masih
normal
o.
Tangan dan kaki
-
Tangan : merasa kram, teraba hangat,
ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan
-
Kaki : ada nyeri, bengkak,
gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam karena gatal (digaruk)
p.
Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada
bengkak di sekitar lutut pada kaki dan gangguan struktur tulang pada kaki
kanan.
Kekuatan otot : Tonus otot :
 |
 |
||
6.
Pengkajian Fungsional
a.
Mandi : 1 x/hari,
menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien
b.
Pakaian : Memilih,
menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri oleh klien
c.
Berpindah : Klien
berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun mengalami gangguan)
d.
BAB/BAK : BAB dan BAK di kamar
mandi /WC (Kloset jongkok)
e.
Makan dan minum : disediakan
oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri
f.
Tingkat mobilitas : tanpa
bantuan : O : mandiri
g.
Pola perilaku :baik
h.
Kebutuhan komunikasi : perlu/baik
PENGELOMPOKKAN DATA
Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan
merasa tegang pada leher dan pusing serta bengkak pada kaki kanan
-
Klien mengeluh kesulitan dalam
beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan
-
Klien mengatakan merasa rendah
diri pada teman-teman seunitnya
-
Klien mengatakan tidak pernah
memeriksa kesehatanya ke puskesmas
-
Klien mengatakan tidak mau
minta tolong pada teman sekamarnya.
DO: - TTV : TD : 240/110 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
SB : 370C
-
Tampak disekitar lutut dan
pahakaki kanan bengkak
-
Adaya gangguan strukturtulang
pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)
-
Klien tampak meringis pada
waktu berjalan
-
Klien berjalan tertatih-tatih
-
Lantai kamar mandi licin
-
Tidak ada pegangan di kamar
mandi
-
Klien sering menyendiri di
dapur
-
Kuku tangan dan kaki kotor
-
Mulut kotor
-
Rambut tidak tertata rapih
-
Pakaian tidak rapih
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko tinggi penurunan curah
jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2.
Nyeri b/d edema dan struktur
tulang
3.
Resiko cedera b/d penurunan
fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang baik.
4.
ganggua interaksi social
berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada teman seunit/sekamar.
5.
Defisit perawatan diri
berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan sekunder akibat kondisi
musculoskeletal yang nyeri.
6.
Ketidakmampuan klien
menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan nyeri pada kaki.
ANALISA DATA
NO |
DATA |
ETIOLOGI |
MASALAH |
|||||
1
|
|
|
|
Nyeri
|
||||
2
|
DS : Klien mengeluh pusing dan merasa
tegang pada punggung dan leher
DO : TD : 240/220mmHg
|
Fakto-faktor pemicu terjadinya
hipertensi
¯
Kenaikan tekanan darah
¯
Peningkatan
beban kerja jantung
¯
Penurunan
curah jantung
|
Resiko tinggi penurunan curah jantung
|
|||||
3
|
DS : - Klien
mengatakan nyeri pada kaki kanan
-
Klien mengatakan sulit untuk
berjalan
DO : - Klien
berjalan lambat
-
Adanya gangguan struktur
tulang/kaki bengkok
-
Adanya bengkak di sekitar
lutut dan paha kanan
-
Lantai kamar mandi licin dan
tidak ada pegangan
|
|
|
 |
Resiko
cedera
Resiko cerdera
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
1
|
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan beban kerja jantung ditandai dengan
DS : Klien mengeluh pusing dan merasa tegang pada punggung dan leher
DO: - TD : 250/110 mmHg
|
Klien dapat
berpartisipa-si dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah/ beban kerja
jantung setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 hari dengan kriteria
hasil :
DS : Klien mengatakan tidak pusing dan tidak
merasakan tegang pada leher dan punggung
DO : - TD Normal yaitu berada pada
-
Sistole : 100-140 mmHg
-
Diastole 70 –85mmHg
|
-
Pantau tanda-tanda vital tiap 4 jam terutama
tekanan darah
-
Berikan lingkungan yang tenang, nyaman kurangi
aktivitas/keributan lingkungan
-
Anjurkan dan pertahankan pembatasan aktivitas
yaitu istirahat di tempat tidur
|
-
Untuk mengetahui keadaan umum klien dan
perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang
keterlibatan/bidang masalah vaskular
-
Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis
meningkatkan relaksasi
-
Menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi
tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi
|
-
Jam 08.00
TD :
240/110 mmHg
N : 88
x/m
R : 20 x/m
-
Jam 12.00
TD :
210/100 mmHg
N : 80
x/m
R : 20 x/m
-
Jam 16.00
TD :
160/90 mmHg
N : 80
x/m
R : 20 x/m
-
Jam 20.00
TD :
150/80 mmHg
N : 72
x/m
R : 20 x/m
-
Jam 02.00
TD :
150/90 mmHg
N : 76
x/m
R : 20 x/m
-
Jam 11.20
Menganjurkan para lansia-lansia yang
berada diwisma pejuang untuk mengurangi aktivitas yang dapat membuat
kebisingan/keributan yang dapat mengganggu orang lain
-
Jam 11.30
Menganjurkan dan mempertahankan
pembatasan aktivitas yaitu istirahat di tempat tidur
|
Tgl 2 Mei
Juli
2014
Jam 21.00
S : Klien
mengata-kan tidak pusing lagi dan tidak merasa tegang pada leher
O
: TD : 150/90 mmHg
A : Masalah
teratasi sebagian.
P :
-
Pantau TTV tiap 4 jam
-
Berikan lingku-ngan yang tenang
-
Batasi aktivitas
-
Berikan pijatan punggung dan leher
-
Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi
-
Anjurkan untuk mengurangi minum kopi
|
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
|
|
|
-
Lakukan tindakan-tindakan yang nyaman, seperti :
pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur
-
Anjurkan teknik relaksasi/aktivitas pengalihan
seperti :
-
Teknik napas dalam
-
Duduk santai diteras sambil bercakap-cakap
-
Anjurkan klien untuk mengurangi minum kopi
-
Anjurkan pada klien serta keluarga untuk
memberikan diit rendah garam pada klien
-
Menganjurkan klien untuk memeriksakan diri
kepuskesmas serta mengantar klien ke puskesmas
|
-
Mengurangi ketidak-nyamanan dan dapat menurunkan
rangsang simpatis
-
Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres
membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah
-
Kopi dapat membuat vasokonstriksi sehingga aktivitas
renin plasma dan kadar neropirefin tekanan darah meningkat
-
Diit rendah garam dapat menurunkan/ memini-malkan
tekanan darah yang berlebihan
-
Untuk mendapatkan pengobatan dan dokter
|
-
Jam 11.35
Meninggkan kepala tempat tidur melalu
bantal disusun\susun
-
Jam 14.00
Melakukan pijatan punggung dan leher pada klien
-
Jam 14.10
Menganjurkan serta mengajarkan teknik napas dalam
yaitu tarik napas lewat hidung, tahan 5 detik dan keluarkan lewat mulut
secara perlahan-lahan dan lakukan sebanyak 3 x
-
Jam 16.30
Mengajak klien untuk bercakap-cakap di teras wisma
-
Jam 10.30
Menganjurkan klien untuk mengurangi minum kopi
-
Jam 12.10
Menganjurkan klien untuk diit rendah
garam serta berkolaborasi dengan petugas panti untuk memberikan makanan diit
rendah garam pada klien
-
Jam 10.00
Menganjurkan serta mengantar klien ke
puskesmas
|
-
Anjurkan untuk diit rendah garam
-
Pantau klien dalam mengkonsumsi obat
-
Memotivasi klien untuk banyak minum air putih
-
Anjurkan klien untuk tidak terlalu banyak berpikir
|
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
|
|
|
-
Beri minum obat sesuai resep
-
Jelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda dan
gejala serta komplikasi penyait hipertensi
-
Motivasi klien untuk banyak minum air putih
|
-
Captopril adalah obat yang dapat menurunkan
tekanan darah
-
Hidrocortiazid (HCT) yaitu obat yang efeknya
menurunkan tekanan darah cara kerjanya mengikat ion di daerah ginjal
-
Agar klien mengerti dan memahami tenang penyakit
hipertensi sehingga dapat mengenal tanda-tanda terjadinya hipertensi
-
Air putih dapat melancarkan peredaran darah
|
-
Jam 13.00
Memberi minum obat sesuai resep dokter
yaitu captopril ( 1 tablet 25 mg. HCR 1 tablet)
-
Jam 21.00
Memberi minum obat sesuai resep dokter yaitu captopril
(1 tablet 25 mg/ HCT 1 tablet
-
Jam 16.40
Menjelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda
dan gejala serta komplikasi penyakit hipertensi
-
Jam 17.10
Menganjurkan dan memotivasi klien untuk banyak
minum air putih
|
|
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
2
|
Nyeri berhubungan dengan edema/gangguan struktur tulang ditandai
dengan :
DS : - Klien mengeluh nyeri dan
bengkak pada kaki kanan
-
Klien mengatakan sulit untuk berjalan karena nyeri
DO: - Klien tampak meringis
saat berjalan
-
Berjalan tertatih-tatih karena nyeri (lambat)
-
Bengkak di sekitar lutut dan paha kanan
-
Adanya gangguan struktur tulang (kaki kanan
bengkak)
|
Nyeri
terkontrol, hilang/berkurang setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3
hari dengan kriteria :
DS : - Klien
dapat melaporkan nyeri
-
Klien mengakatan nyeri berkurang/ hilang
DO : - Wajah klien tampak rileks
-
Nyeri klien tampak rileks
-
Nyeri hilang jika berjalan
|
-
Kaji tingkat nyeri klien
-
Beri kompres hangat pada daerah nyeri selama 10–15
menit dan lakukan sedikit-nya 4 x sehari dan jika perlu
-
Pantau TTV tiap 4 jam terutama nadi
-
Ajurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
yaitu napas dalam bila nyeri
-
Anjurkan klien untuk memberikan masase ringan disekitar
daerah nyeri bila nyeri
-
Bantu klien dalam beraktivtias
-
Kolaborasi dengan puskesmas (dokter) dalam
pengobatan
|
-
Untuk mengetahui sejauhmana nyeri yang dirasakan
klien
-
Kompres hangat dapat mengurangi nyeri
(vasodilatasi pembuluh darah)
-
Peningkatan TTV terutama nadi dapat identifikasi
adanya nyeri
-
Teknik napas dalam diharapkan dapat mengurangi
nyeri
-
Diharapkan dengan massase ringan (usapan halus)
dapat mengurangi nyeri
-
Meminimalkan beban kerja klien
-
Untuk mendapatkan pengobatan bagi klien
|
-
Tanggal 31 2006 Jam 09.00
Mengkaji
tingkat nyeri nyeri dirasa-kan saat melakukan aktivitas skala nyeri 4-7,
nyeri seperti ditusuk-tusuk
-
Jam 09.00
Memberi kompres
hangat pada daerah nyeri selama 10 menit.
-
Jam 08.00
Nadi : 88 x/m
-
Jam 17.00 Memberi kompres hangat pada daera nyeri
yaitu kaki kanan selama 10 menit serta menganjurkan klien unt melakukan
kompres selanjutnya
-
Jam 09.20, 14. 10
Menganjarkan
serta menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi yaitu napas dalam
bila nyeri
-
Jam 10.00,
Jam 11.35
Menganjurkan klien untuk memberikan
masase ringan pada daerah sekitar nyeri
-
Jam 12.00 Mengukur nadi
N : 60 x/m
-
Jam 16.30
Membantu klien dalam mandi, memasak
-
Jam 16.00
Menghitung denyut nadi hasilnya: nadi
: 80 x/menit
-
Jam 20.00
Menghitung denyut nadi hasilnya: nadi
: 80 x/menit
|
Tgl 2 Mei 2014
Jam 21.00
S : Klien
dapat melaporkan
Nyeri berkurang
O
: Wajah klien tampak rileks
A : Masalah
teratasi sebagian.
P :
-
Kaji tingkat nyeri klien
-
Beri kompres hangat pada daerah nyeri
-
Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
-
Anjurkan klien utk memberikan masase ringan pada
daerah sekitar nyeri
-
Bantu klien dalam beraktivitas
-
Kolaborasi dengan dokter pemberian pengobatan
|
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
3
|
Resiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, nyeri dan
lingkungan yang kurang baik yang ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
-
Klien mengatakan sulit untuk berjalan
DO: - Klien Tertarih-tatih (lambat)
dalam berjalan
-
Adanya gangguan struktur tulang (kaki kanan
bengkak)
-
Adanya bengkak disekitar lutut dan paha kanan
-
Kamar mandi/wc jauh dari rumah
-
Tidak ada pegangan dikamar mandi
|
Tidak terjadi
cedera setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 hari dengan kriteria
hasil :
DS : Nyeri berkurang dan dapatkan berjalan
DO : - Klien
berhati-hati dalam berjalan
-
Lantai kamar mandi tidak licin dan aman bagi
lansia
|
-
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas pada
pencahayaan yang baik
-
Anjurkan klien menggunakan alat bantu berjalan
-
Jelaskan tentang faktor yang mempengaruhi resiko
cedera
-
Anjurkan keluarga untuk membantu klien ke wc
-
Pantau dan kontrol keadaan lingkungan tempat
tinggal klien
|
-
Agar terhindar dari bahaya atau cedera
-
Tongkat dapat menjadi media yang dapat menahan
beban agar tidak jatuh
-
Agar klien dapat mengerti dan mengenal
faktor-faktor resiko cedera dan dapat beraktifitas dengan hati-hati
-
Agar pasien tidak cedera/jatuh
untu ke wc
-
Keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak memenuhi
syarat dapat beresiko terjadi cedera
|
-
Jam 08.30,
Jam 17.30
Menganjurkan
klien untuk melakukan aktivitas pada pencahayaan yang baik
-
Jam 08.40,
17.40
Menganjurkan
klien agar selalu menggunakan tongkat saat berjalan
-
Jam 08.00
Menjelaskan tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi resiko cedera :
-
Melakukan aktivitas naik turun tangga,
barang-barang dalam rumah yang tidak tersusun rapih.
-
Lingkungan lantai yang basah/ licin
-
Jam 18.30
Memantau
lingkungan pencahayaan, lantai, pegangan, hasilnya pencahayaan cukup lantai
licin, tidak ada pegangan
|
Tgl 2 Mei
2014
Jam 21.00
S : Klien
mengata-kan nyeri berkurang
O
:
-
Klien berhati hati dalam berjalan
-
Klien menggunakan tongkat dalam berjalan
-
Lantai licin
-
Tidak ada pegangan
A : Masalah
teratasi sebagian.
P :
-
Anjurkan klien untuk berhati-hati dalam
beraktivitas
-
Anjurkan klien menggunakan tongkat dalam berjalan
-
Pantau dan kontrl keadaan lingkungan tempat
tinggal
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Hari/
Tanggal
|
DX
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
Rabu,
30-04- 2014
|
2
2
2
1
3
1
|
06.10
06.30
06.40
06.50
06.20
07.05
07.35
08.00
|
–
Memantau tanda-tanda vital
TD : 200/100 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Mengkaji tingkat nyeri klien
Klien mengatakan nyeri berulang seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
4 - 7
–
Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri yaitu kaki kanan sekitar daerah lutut dan paha selama 10 menit
–
Membantu klien untuk mandi
–
Memberi tindakan yang nyaman
yaitu meminjat-mijat punggung dan leher klien
–
Melatih pergerakan
(mobilisasi) ekstermitas banyak pada klien
–
Membersihkan ruangan wisma,
WC/kamar mandi
–
Menganjurkan klien untuk
tidak minum kopi
–
Mengajak klien untuk
bercakap-cakap diteras
|
1-8-2006 jam
21.00
Diagnosa 2 :
S : Klien mengatakan nyeri berkurang/dapat
melaporkan nyeri, dan klien mengatakan nyeri menghebat bila berjalan
O : - Klien tampak rileks
- Adanya bengkak
A : Masalah belum teratasi
P :
-
Pantau TTV terutama nadi tiap
4 jam
-
Kaji tingkat nyeri yang
dirasakan
-
Beri kompres hangat pada
daerah nyeri bila diperlukan
-
Bantu klien dalam
beraktivitas
-
Lakukan/anjurkan untuk teknik
relaksasi
-
Beri masase ringan pada
daerah nyeri
-
Kolaborasi dengan
dokter/puskesmas dalam pemberian obat
|
|
|
1
2
3
2
2
1
2
1
1
|
08.30
10.00
10.05
10.10
11.30
11.45
12.10
11.40
13.30
14.10
14.15
16.30
17.00
17.15
|
–
Memberi minum obat :
–
Captopril 1 tablet
–
HCT 1 tablet
–
Menganjurkaan klien untuk
beristirahat
–
Menganjurkan klieuntuk
meninggikan kepala saat tidur (menyusun bantal)
–
Memantau TTV :
TD : 180/80mmHg R : 20x/m
N : 76 x/m
–
Menganjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya seperti berjalan
–
Menganjurkan klien untuk
menggunakanalat bantu (tongkat saat berjalan) dan menggunakan sandal karet.
–
Membantu klien untuk
beraktivitas (berjalan)
–
Memberi masase ringan
(usapan-usapan halus) pada daerah nyeri yaitu sekitar lutut dan paha
–
Membantu klien dalam
beraktivitas (makan
–
Memberi minum obat captopril
1 tablet 25mg dan HCT 1 tablet
–
Memantau TTV :
TD : 200/ 90 mmHg R :
20x/m N : 76 x/m
–
Menganjurkan klien istirahat
dan menganjurkan untuk tidak banyak berpikir
–
Meninggikan posisi kepala
klien pada waktu tidur
–
Memberikan lingkungan yang
nyaman / tenang
–
Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih
–
Mengajak klien untuk melihat
pemandangan diluar wisma (duduk diteras)
–
Membantu klien untuk
beraktivitas (makan)
–
Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri (kaki kanan)
|
Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan tidak pusing lagi
O : TD : 140/90mmHg
A : Masalah belum teratasi
P :
-
Pantau TTV terutama nadi tiap
4 jam
-
Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya
-
Anjurkan klien untuk banyak
beristirahat
-
Beri lingkungan yang nyaman
saat klien beristirahat
-
Atur posisi klien saat tidur
yaitu kepala lebih tinggi dari kaki
-
Anjurkan klien untuk tidak
banyak berpikir
-
Anjurkan klie untuk duduk
diteras bersama teman-teman seunit untuk bercakap-cakap
-
Anjurkan klien untuk banyak
minum air putih
-
Anjurkan klien untuk kontrol
ke puskesmas
|
|
Kamis ,
1-05- 2014
|
1
1&2
1
1&2
2
3
1&2
3
|
18.00
19.00
19.15
21.00
21.00
|
–
Memberi minum obat ;
captopril 1 tablet 25 mg HCT 1 tablet
–
Memantau tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Menganjurkan klien untuk
tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari kaki
–
Menganjurkan klien untuk
melakukan teknik teknik napas dalam bila nyeri seperti yang sudah diajarkan
–
Mengajurkan klien untuk
memberi masase ringan pada daerah nyeri bila nyeri
–
Menganjurkan klien untuk
berhati-hati dalam berjalan bla peri ke kamar mandi/WC
–
Memantau TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Memantau dan mengotrol
keadaan lingkungan wisma
–
Lantai kamar mandi/WC licin
tidak ada pegangan penerangan cukup
|
Tidak ada pegangan
A :
-
Anjurkan klien untuk
berhati-hati dalam berjalan/melakukan aktivitas
-
Anjurkan klien untuk selalu
menggunakan tongkat dalam berjalan
-
Jelaskan tentang
faktor-faktor yang mempengaruhi resiko cedera
-
Bantu alam membersih-kan
kamar mandi/WC
-
Pantau dan kontrol keadaan
lingkungan tempat tinggal
|
|
Jumat,
2-05- 2014
|
1&2
2
2
3
2
1
1&2
1
1
1
2
1&2
1
3
2
1
|
07.00
07.10
07.45
08.30
08.45
09.30
10.30
11.00
11.30
12.00
12.20
12.45
15.00
16.00
16.30
17.00
17.30
19.00
20.00
|
–
Memantau tanda-tanda vital
TD : 180/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri / bengkak yaitu pada sekitar lutut dan paha selama 10 menit
–
Menganjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi : napas dalam bila nyeri
–
Membersihkan ruangan wisma
kamar mandi/WC
–
Membantu klien untuk mandi
–
Memberi pijatan halus (usapan
pada punggung dan leher klien
–
Mengantar klien ke puskesmas
untuk berobat
–
Menganjurkan klien untuk
istirahat
–
Memantau tanda-tanda vital
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Menganjurkan klien untuk
tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari kaki
–
Menjelaskan tentang
pengertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi penyakit hipertensi
–
Membantuklien untuk makan
–
Memberi minum obat :
–
Captopril 1 tab 25 mg
–
Antalgin 1tab
–
B Complex 1tab
–
Menganjurkan klien untuk
tidur (bersitirahat)
–
Menjelaskan pada klien
tentang resiko-resiko terjadinya cedera/jatuh
–
Memberi kompres hangat pada
daerah lutut dan paha selama 10 menit
–
Mengajak klien dan
lansia-lansia yang berada di wisma untuk bercakap-cakap
–
Menemani klien makan
–
Memberi minum obat :
–
Captopril 1 tablet 25 mg
–
Antalgin 1 tablet
–
B complex 1 tablet
–
Memantau TTV
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
–
Terminasi dengan klien, menganjurkan
/memotivasi klien untuk selalu kontrol ke puskesmas dan melakukan semua yang
dianjurkan/diajarkan
TTV
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
|
Rabu 2-8-2006
jam 20.00
Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan tidak pusing lagi
O : TD : 170/90mmHg
A : Anjurkan klien
selalu kontrol kesehatannya
Diagnosa 2 :
S : - Klien daapt melaporkan
nyeri
-
Klien mengatakan nyeri hilang
O : Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan/motivasi
klien untuk selalu kontrol kesehatannya ke puskesmas
Diagnosa 3
S : Klien mengatakan nyeri hilang
O :
-
Klien berhati-hati dalam
berjalan
-
Klien menggunakan tongkat
dalam berjalan
-
Lantai kamar mandi/WC licin
dan tidak ada pegangan
-
Penerangan cukup.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Anjurkan klien
berhati-hati dalam beraktivitas
|
